附件1

×××产业技术创新战略联盟

备案申请书

理事长单位： （盖章）

归口管理部门： （盖章）

申报日期： 年 月 日

联盟备案申请书

一、联盟简况
联盟名称（全称）
联盟所属产业领域
联盟理事长姓名
所在单位
联盟常设机构的

依托单位名称
常设机构通讯地址
邮 编
联系人
手机及

办公电话
传 真
成员总数	个	其中市外

成员数量	个	其中京津

成员数量	个
企业成员数量	个	其中市外

成员数量	个	其中京津成员数量	个
高校成员数量	个	其中市外

成员数量	个	其中京津

成员数量	个
科研机构成员数量	个	其中市外

成员数量	个	其中京津

成员数量	个
其他机构成员数量	个	其中市外

成员数量	个	其中京津

成员数量	个
二、联盟成员单位简介及在行业（或领域）中的地位、优势（可根据成员单位数量填写，不少于10家）
序号	成员单位名称及法人代码	其在行业（或领域）中的地位、优势（限200字）
1	（请在此填写单位名称）
（请在此填写法人代码）
2	（请在此填写单位名称）
（请在此填写法人代码）
3	（请在此填写单位名称）

（请在此填写法人代码）
4	（请在此填写单位名称）

（请在此填写法人代码）
……	（请在此填写单位名称）

（请在此填写法人代码）
三、联盟简介（500字左右）

四、产业发展状况（主要对国内外相关产业的发展情况进行概括描述，包括产业发展的现状、前景、趋势以及在国民经济中的地位和作用）（500字左右）

五、联盟成立的背景及对区域产业发展的重要作用（500字左右）

六、联盟成立后的主要任务（重点说明围绕企业技术创新需求，要解决关键技术问题，签署战略合作协议，建立持续和稳定的产学研合作关系，计划制定产业发展规划、技术路线，要联合实施的重大技术项目、成果转化、共建共享创新平台、信息交流平台等）（1000字左右）

七、联盟规范运行情况（召开联盟成立大会、执行机构、管理制度等，提供必要的证明材料放在附件部分）（500字左右）

八、归口管理部门意见

（盖章）

年 月 日

市科技局意见

（盖章）

年 月 日